Therapieresistente Hypertonie

Laut den europäischen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) sowie Hypertension (ESH) von 2018 ist eine arterielle Hypertonie therapieresistent, wenn sie mit drei oder mehr Antihypertensiva einschließlich eines Diuretikums in vollen Dosen nicht kontrolliert, das heißt auf einen Zielwert von 140 mmHg einstellbar ist. Voraussetzung ist eine Therapieadhärenz des Patienten und notwendige Änderungen des Lebensstiles. Zur Kontrolle dieses Zielwertes wird eine ambulante 24-Stunden-Messung empfohlen. Diese schließt eine Weißkittel-Hypertonie aus und demaskiert nächtliche Hypertonien als Hinweis für eine nicht ausreichende abendliche Medikation, oder auch ein mögliches Schlaf-Apnoesyndrom. Sekundäre Hypertonieursachen müssen ausgeschlossen werden, ebenfalls die verschiedenen Formen der Pseudoresistenz.

Zunächst sollte die Hypertonie mit einem Aldosteronrezeptor-Antagonist, ggf. auch Amilorid, Indapamid oder Doxazosin zusätzlich behandelt werden (Empfehlung I Level B). Wir bieten eine ambulante Vorstellung in der Sprechstunde Spezielle Hypertonie an, umfangreichere Untersuchungen oder ein Versuch mit direkt observierter Therapie (DOT) können stationär durchgeführt werden.

Die folgenden interventionellen Reserveverfahren sind für Patienten mit RR-Werten ab 160 mmHg systolisch bzw. 110 mmHg diastolisch beschränkt und sollten nur im Rahmen einer Beobachtung in klinischen Studien eingesetzt werden.

1. Barorezeptor-Aktivierungs-Therapie (BAT)

Die Stimulation der nahe des Karotissinus gelegenen Barorezeptornerven bzw. die Aktivierung des Baroreflexes über eine elektrische Stimulation ist ein neueres Verfahren, das wir seit dem Sommer 2015 in Kooperation mit den gefäßchirurgischen Kollegen für einzelne Patienten anbieten können.

Dabei wird mit einem Schrittmacher, der subfaszial wie ein Herzschrittmacher rechts infraclaviculär implantiert wird, über eine einzelne Sonde die Region des Karotissinus rechts elektrisch stimuliert. Das Verfahren senkt den arteriellen Druck um ca. 20 mmHg und ergänzt die bestehende Medikation. Ziel ist, Patienten mit nicht einstellbarem Druck trotz einer Kombination von mindestens vier Antihypertensiva in den Zielbereich von 140 mmHg (systolisch) zu verhelfen.

Die Zielgruppe sind insbesondere Patienten, die schon Folgeschäden der hypertensiven Erkrankung zeigen. Das Verfahren eignet sich auch für Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz, die nicht mehr mit einem ACE-Hemmer/ARB oder Spironolakton behandelt werden können. Aus kleineren Studien ergibt sich der Hinweis, das unter Barorezeptoren-Stimulation die Proteinurie als prognostischer Marker abnimmt.

Die Patienten werden in die laufenden Registerstudien in Deutschland eingeschlossen.

Die Barorezeptoren-Stimulation ist ebenfalls ein Verfahren zur Behandlung einer hochgradigen systolischen Herzinsuffizienz, das in der laufenden Phase III-Studie BeAT-HF in den USA geprüft wird.

Ansprechpartner sind OA Dr. C. Blanke (Tel. 231-1215) für die Kardiologie bzw. OA Dr. I. Darwich für die Gefäßchirurgie.

2. Renale Denervierung

Die renale Denervierung ist ein interventioneller Eingriff, in dem über einen Katheter im Bereich der distalen Nierenarterien bzw. Segmentarterien bds. durch Hochfrequenz-Ablation Nerven der Adventitia durch die Gefäßwand hindurch verödet werden. Das Verfahren senkt den arteriellen Druck um ca. 10 mmHg und hat den Vorteil einer einmaligen Anwendung, die nach aktuellem Kenntnisstand für eine dauerhafte RR-Senkung ausreicht. Einschränkend ist zu bemerken, daß in zwei großen RCT, u.a. der Zulassungsstudie für den US-amerikanischen Markt (SYMPLICITY HTN-3) im Vergleich zur Sham-Prozedur die Signifikanz verfehlt wurde. Trotzdem ist das Verfahren in einzelnen Fällen interessant und wird unter entsprechender Kontrolle der Wirkung insbesondere für Therapie-naive Patienten in universitären Zentren weiter erforscht. Ansprechpartner ist Prof. Dr. M. Buerke